본인부담상한제 2023년 기준과 소득분위 확인 실손보험과의 관계

본인부담상한제가 2023년 개편되면서 그동안 형평성 문제로 제기되어 왔던 고속득자가 더 환급받는 현상 및 여러가지 면에서 변경되었다. 본인부담상한제는 건강보험 가입자가 1년간 발생한 병원의료비 본인부담액 중 기준 상한액을 초과하면 공단에서 환급해주는 제도로 의료비 부담을 줄여주기 위한 제도이다. 

 

 

본인이나 가족에게 고액 병원의료비가 발생할 경우 실비보험 청구할 때 본인부담상한제에 대해서 안내받은 경험이 있을것이다. 제도에 대해서 전혀 모른 상태라면 위 내용을 안내받을 경우 당황할 수 밖에 없고, 어려울 수 있지만 알고 나면 전혀 어렵지 않다. 건강보험공단에서 지원하는 본인부담상한제에 대해서 알아보고, 2023년에 변경된 점은 무엇인지, 신청방법 등에 대해 알아보고 환급금도 쉽게 신청해보자.

 

 

목차

본인부담상한제란?
본인부담상한제 2023년 개편
2023년 본인부담상한제 소득분위 및 소득구간별 상한액
본인부담상한제 사후환급금 신청방법
본인부담상한제와 실비(손)보험 관계

 

 

 

 

가. 본인부담상한제란? 

본인부담상한제는 명칭 그대로 본인이 부담하는 의료비 상한선을 초과할경우 초과금액에 대해서 국민건강보험공단에서 환급하는 제도이다. 우리가 꾸준히 내고 있는 국민건강보험료 혜택 중 하나로 볼 수 있고, 국민이 과도한 의료비 지출로 인해 의료취약계층이 발생하지 않도록 하기 위함이다. 

 

 

 

나. 본인부담상한제 2023년 개편

국민의 의료비 지출부담을 줄여주기 위한 중요한 제도이지만 형평성 문제가 발생한다는 의견이 꾸준히 있어왔다. 본인부담상한제 목적은 의료취약계층이 발생하지 않도록 하기 위함인데, 기존에는 고소득자에게 더 많이 환급되는 현상이 많이 발생하고 있었다. 그래서 본인부담상한제 소득분위 및 상한액을 조정하여 고소득층의 본인부담의료비 환급 상한액을 높였고, 위와 같은 문제를 최소화시키고자 했다. 

또한 중증환자들을 케어하기도 바쁜 상급종합병원에 일반 의원에서도 진료가 가능한 경증질환환자들의 외래진료비용을 제외하기로 했다. 기존에는 재진일 경우만 상한제에서 제외대상이었는데, 2023년 본인부담상한제 개편안에서는 재진 뿐만 아니라 초진까지 상한액에서 제외되었다. 단, 임산부, 영유아, 의약분업 예외환자 및 유공자는 경증질환으로 상급종합병원 외래진료시에도 상한제 적용된다. 

 

 

 

다. 2023년 본인부담상한제 소득분위 및 소득구간별 상한액

본인부담상한액 소득분위를 확인하는 방법은 복지로 홈페이지에서 확인가능하다.

 

복지로홈페이지 → 복지서비스를 클릭한다.

 

모의계산에 들어가 장애인연금, 기초연금, 국민기초 생활보장 세가지 중 한가지를 선택하여 클릭해 정보를 입력 후 결과보기를 하면 자신의 소득분위를 확인할 수 있다.

2023년 개편된 본인부담상한액 소득구간별 상한액

연도	1분위	2~3분위	4~5분위	6~7분위	8분위	9분위	10분위
2023년	87만원	108만원	162만원	303만원	414만원	497만원	780만원
요양병원 입원일수 120일 초과	134만원	168만원	227만원	375만원	538만원	646만원	1,014만원

 

 

 

 

라. 본인부담상한제 사후환급금 신청방법

본인부담상한제를 환급받는 방법은 사전급여 및 사후급여 두가지 방법이 있다.

사전급여 
동일 일반병원에 입원하여 본인부담액이 최고상한액을 초과할 경우, 그 초과한 금액을 요양기관이 건강보험공단에 직접 청구하는 방법이다. 즉, 본인이 직접 청구할 필요가 없으며, 사전급여는 당해연도에 지급된다. 

사후급여
건강보험료 정산을 전후로 나누어 본인부담상한액을 초과한 금액을 건강보험공단이 환자에게 직접 지급하는 제도로 본인이 직접 청구해야한다. 

-보험료 결정전 : 개인별 연간 누적 본인 일부부담금이 최고상한액을 초과시 매월 초과금을 지급한다.
-보험료 결정후 :  개인별 연간 본인부담상한액 초과금을 소득기준별로 정산해 초과금액을 다음해 8월에 지급한다. 즉 올해 발생한 초과금은 2024년에 환급받을 수 있다. 

사후급여 환급금 신청방법도 간단하다. 

국민건강보험 홈페이지나 앱에서 민원여기요 → 개인민원  →  환급금 조회/ 신청  →  로그인 후 신청, 조회 할 수 있고, 진료받은 사람 통장으로 신청하면 된다.

 

 

→국민건강보험공단 홈페이지 바로가기

 

 

라-1. 본인 외 사후환급금 신청시

환급금은 본인 계좌 수령이 원칙이지만, 

장기입원중이거나 군입대, 출국 등의 피치못할 사정으로 인해 제 3자가 신청해야 하는 경우가 진단서, 가족관계증명서, 위임장 등 관계에 따라서 추가서류가 발생하니 국민건강보험공단 지사로 문의 혹은 고객센터로 사전에 문의 후 신청해야 한다. 이 때 지급신청안내일로부터 30일 초과시 공단은 기존에 지급했던 진료받은 본인의 계좌 or 기 위임받았던 계좌로  지급되니 기간내에 확인해봐야한다. 

 

라-2. 건강보험료 체납시 환급이 가능한가

건강보험료 미납중인데 병원비가 많이 나왔을 경우 본인부담상한제로 환급금을 받을 수 있을까?
건강보험료를 체납했더라도 일단 병원비는 본인부담으로 납입하고, 2개월 이내에 건강보험료를 완납하면 심사 후 환급제도 혜택을 받을 수 있다. 병원비가 많이 나올 것으로 예상된다면 건강보험료 체납여부도 미리 확인해보는 것이 좋겠다. 

 

라-3. 환급 제외 비용 및 환수대상 

건보 미적용된 MRI비용, 선별급여 대상의 본인부담금, 간병비 등 비급여 항목, 상급병실이용료, 미용목적 시술, 임플란트, 한방병원 추나요법, 상급종합병원 경증질환 외래 및 재진 본인일부부담금 등.

 

 

 

 

 

마. 본인부담상한제와 실비(손)보험 관계

고액병원비 지출 후 실손의료비를 청구하면 본인부담상한제 소득분위를 조회해야 한다, 본인부담상한제 적용으로 내년에 공단에서 환급되니 그 비용은 지급하지 않겠다. 이런 내용에 대해 안내받은 적이 있을 것이다.
이는 표준약관에 기재된 '건강보험 또는 의료급여 법령에 따라 사전 또는 사후환급이 가능한 금액을 보상하지 않는다'라는 내용 때문이다. 하지만 표준약관 개정(2009년) 전 가입한 구실손의료비 가입자에게도 적용하여 미지급되거나 소급적용해 지급제한을 하고 있다고 하니 해당 가입자들은 꼼꼼히 확인해야한다.